Çeviri; Prof. Dr. Erhan ESER
SARS-CoV-2 Enfeksiyonuna Bağlı Hastalık Spektrumunun Önerilen Çerçevesi ve Zaman Çizelgesi
* A Proposed Framework and Timeline of the Spectrum of Disease Due to SARS-CoV-2 Infectionillness Beyond Acute Infection and Public Health Implications
Çeviren: Prof. Dr. Erhan Eser (Manisa CBÜ Tıp Fak. Halk Sağlığı AD)
Şiddetli akut solunum sendromu koronavirüs 2 (SARS-CoV-2) pandemisine verilen yanıtın çoğu, akut koronavirüs (COVID-19) hastalığına odaklanmış olsa da, biriken kanıtlar, akut SARS-CoV-2 enfeksiyonunun ötesinde de morbiditeyi göstermektedir. En az 2 diğer hastalık dönemi, SARS-CoV-2 enfeksiyonu ile geçici olarak ilişkili görünmektedir. Bu dönemler: nadir görülen akut sonrası hiperinflamatuvar hastalık dönemi ve geç enflamatuar ve virolojik sekel dönemi. Bu 3 hastalık dönemi, yalnızca SARS-CoV-2 enfeksiyonunun popülasyon düzeyinde zamansal seyrini tanımlamakla kalmaz, aynı zamanda konak-viral etkileşiminin farklı aşamalarını da ortaya koyar.
| Belirtilerin başlangıcı | 2. Hafta | 3. Hafta |
| Akut Enf Dönemi | Aşırı yangısal dönemi | Geç Sekel dönemi |
| Özellik | ||
| Akut viran bölünme ve ilk konakçı cevabı | Düzenli olmayan konakçı cevabı | Önerilen ancak kesinleşmemiş patofizyolojk nedensellik yolları |
| Klinik belirti | ||
| Ate, boğaz ağrısı, baş ağrısı, kas ağrısı, nefes darlığı, karın ağrısı, bulantı kusma, koku ve tat yitimi | Kalp-damar, sindirim, dermatolojik, solunum, sinir ve kas iskelet sistemi belirtileri | Kalp-damar, solunum, sinir ve psikolojik sistem sorunları |
| Laboratuvar testleri | ||
| Viral test (PCR) + Antikor testi 2 hastadan sonra + | Viral test (PCR) + / – Antikor testi 2 hastadan sonra + | özgün olmayan viral veya antikor test sonuçları |
1. Akut Enfeksiyon Dönemi:
Akut enfeksiyon dönemi, SARS-CoV-2 enfeksiyonunu izleyen ilk hastalık dönemini temsil eder ve 3 hastalık döneminin en iyi karakterize edilenidir. Bu dönem, COVID-19 belirti veya semptomlarının (ör. Öksürük, ateş, dispne) başlangıcı, viral replikasyon ve ilk konakçı immün tepkisi ile ilişkilidir. Asemptomatik SARS-CoV-2 enfeksiyonu, enfekte hastaların % 3 ila % 67’sinde meydana gelebilir ve bunu diğer iki hastalık dönemi izleyebilir; bu nedenle semptomatik enfeksiyon, sonraki hastalıkların gerekli bir habercisi olarak kabul edilmez. Akut enfeksiyon süresi tipik olarak günler ila haftalar sürer. Temel laboratuvar bulguları, hastaların çoğu için SARS-CoV-2 bileşenleri için pozitif test sonuçlarını (yani, pozitif [RT-PCR] veya antijen testleri) ve ardından ilk semptom başlangıcını takip eden 2 hafta içinde serokonversiyonu (yani, IgM veya IgG için pozitif sonuçları) içerir.
2. Akut dönem sonrası “Hiperinflamatuar (Aşırı Yangısal) Hastalık Dönemi “
Akut SARS-CoV-2 enfeksiyonunu takiben hem çocuklarda hem de yetişkinlerde nadir bir çok sistematik enflamatuar (yangısal) hastalık gözlenmiştir. Viral bölünmeyi ve hücre ölümünden kaynaklanan erken enflamasyondan (yangıdan) farklı olarak, aşırı yangısal reaksion, COVID-19 sırasında etkilenenlerden farklı organ sistemlerinde meydana gelebilir ve konağın SARS-CoV-2 enfeksiyonunundan temizlenmesinden (çn: yani akut belirtilerin sönmesinden) sonra başlayabilir. Çocuklarda (MIS-C) ve yetişkinlerde (MIS-A) multisistem enflamatuar sendrom (çok sistemli yangısal sendrom) olarak adlandırılan bu hastalığın patofizyolojisi araştırılmaya devam edilmektedir, ancak bu sendrom muhtemelen düzensiz bir konakçı bağışıklık tepkisini yansıtmaktadır. Bu multisistem enflamatuar sendrom, SARS-CoV-2 enfeksiyonunun başlamasından yaklaşık 2 ila 5 hafta sonra ortaya çıkar. Hastalar bu durumu, Kawasaki hastalığında görülen hiperinflamatuar duruma benzer olan, belirgin kalp/damar ve sindirim sistemi belirtilerinin yanı sıra deri ile ilgili belirtilere sahip olabilir. Laboratuvar testleri, yüksek enflamatuar belirteçler (örneğin, C-reaktif protein ve ferritin seviyeleri), koagülopati (örneğin, D-dimer) ve yüksek kardiyak belirteçleri (ör. Troponin düzeyi) ortaya çıkarabilir. Multisistem enflamatuar sendrom (MIS) hastalarının neredeyse hepsinde pozitif olduğu bulunmuştur, ancak bu hastaların çoğu SARS-CoV-2 enfeksiyonu için negatif RT-PCR test sonuçlarına sahiptir. Erişkinlerdeki Multisistem enflamatuar sendromun (çok sistemli yangısal sendromun) içeriği, çocuklardaki kadar iyi karakterize edilmemiştir; bunun nedeni muhtemelen yetişkinlerin çocuklara kıyasla daha fazla eşlik eden hastalığa ve daha şiddetli COVID-19 hastalığına sahip olmasıdır. Daha karmaşık ve uzun süreli hastalık seyri, yetişkinlerde, “Aşırı Yangısal Hastalığı”, “Akut enfeksiyondan” ayırt edebilmeyi, yani akut enfeksiyon sürecinden daha farklı bir süreç olarak tanımlamayı zorlaştırır.
3. Geç yangısal ve Virolojik Sekel (yerleşip kalan işlev bozukluğu) Dönemi
Şimdiye dek geç sekeller, Lyme hastalığı, Frengi ve Ebola gibi çeşitli bulaşıcı hastalıklarda gözlenmiştir. Bu tür geç sekellerin (kalıcı işlev bozukluklarının) nedenleri tamamen tanımlanabilmiş değildir, ancak akut enfeksiyon dönemindeki organ tutulumunu; uzun süreli aşırı yangısal durumun ortaya çıkmasını; uzun süren veya ağır bir hastalık seyrini takiben fiziksel düşkünlüğü veya psikolojik sekelleri veya viral rezervuar olan bir konaktaki süregiden viral aktiviteyi yansıtabilir.
SARS-CoV-2 enfeksiyonunun geç sekelleri hala yeterince anlaşılabilmiş değildir, çünkü ilk rapor ya da yayınlar, herhangi bir karşılaştırma grubu olmaksızın seçilmiş vaka serilerine dayanmaktadır. Örneğin bir çalışmada, daha önce hastaneye yatırılan 143 hastanın % 87’sinde, COVID-19 semptomunun başlangıcından 60 gün sonra (yorgunluk, nefes darlığı, eklem ağrısı ve göğüs ağrısı dahil) bir veya daha fazla kalıcı semptom bildirilmiştir. Bildirilen bu geç sekeller, mutlaka hastaneye yatış gerektiren kişilerle sınırlı değildir. Bununla birlikte, popülasyon düzeyinde geç sekellerin kapsamı hakkında çok sınırlı veriler mevcuttur. Diğer bazı raporlar da, kalp-damak, akciğerle ilgili, sinir sistemi ve psikolojik belirtileri içeren geç sekelleri tanımlamıştır. Yine de bu sekellerin kökeni henüz bilinmemektedir. Bu başlık altında önerdiğimiz üçüncü hastalık dönemi, ilk enfeksiyondan yaklaşık 4 hafta sonra meydana gelen ve henüz tanımlanmamış bir süre boyunca devam eden yangısal veya viral bir konakçı tepkisine bağlanabilecek olan SARS-CoV-2 enfeksiyonunun geç sekellerini içerir. SARS-CoV-2 “uzun taşıyıcıları” olarak karakterize edilen hastaların durumlarını detaylandıran çok sayıda rapor ortaya çıkmaya devam ettikçe, geç sekele olan ilgi de artmaya devam etmektedir. Şu anda, etkilenen kişilerin altta yatan patolojisi ve fizyolojisi, hastalık süresi veya uzun vadeli akıbeti hakkında elimizde sınırlı bilgi vardır. COVID-19’un geç sekellerinin, hastalık spektrumu boyunca, farklı patolojik ve fizyolojik süreçlerden kaynaklanan çoklu sendromları temsil etmesi mümkündür.
Konunun Halk Sağlı Açısından Önemi
Burada önerdiğimiz çerçeve, hastalığın özellikle akut dönem sonrası gelişen aşırı yangısal aşaması ve geç ortaya çıkan sekel dönemi ile ilgili olarak biriken kanıtlarla zaman içinde daha da geliştirilecektir. Bununla birlikte, bu çerçeve, SARS-CoV-2 enfeksiyonundan kaynaklanan hastalanma ve ölümlerin kapsamını anlamak için yararlı bir yaklaşım sağlayabilir ve halk sağlığı sürveyansı, klinik araştırmalar, gelecekteki tedaviler ve sağlık hizmetlerinin planlaması için önemli çıkarımlar ortaya koyabilir. COVID-19’nin akut hastalık dönemi, SARS-CoV-2 ile ilişkili hastalığa atfedilebilen hastalanma ve ölüm sürecinin yalnızca bir alt kümesidir. Bu zamana kadar ve haklı olarak, çabaların çoğu akut hastalığın önlenmesi ve tedavisine odaklanmıştır. Ancak gelecekteki tıbbi ve sosyal müdahaleler, maliyeti ve sonuçları ilk vaka tanısı ve tedavisinin ötesine uzanan SARS-CoV-2’ye bağlı tüm hastalık yelpazesini dikkate almalıdır.
Sorumlu yazar: Amish Talwar, MD, MPH, US Centers for Disease Control and Prevention, 1600 Clifton Rd NE, Mailstop H21-3, Atlanta, GA 30329 (atalwar@cdc.gov).
* A Proposed Framework and Timeline of the Spectrum of Disease Due to SARS-CoV-2 Infectionillness Beyond Acute Infection and Public Health Implications
S. Deblina Datta, MD; Amish Talwar,MD, MPH; James T.Lee,MD, MSc
JAMA. Published online November 18, 2020. doi:10.1001/jama.2020.22717
Online yayın: 18 Kasım, 2020. doi:10.1001/jama.2020.22717
Çeviren: Prof. Dr. Erhan Eser (Manisa CBÜ Tıp Fak. Halk Sağlığı AD)